জিডির একটি নমুনা কপি: 
তারিখঃ ……………… 
বরাবর 
ভারপ্রাপ্ত কর্মকর্তা 
………………..থানা, ঢাকা। 
বিষয় : সাধারণ ডায়েরি ভুক্তির জন্য 
আবেদন। 
জনাব, 
আমি নিম্ন স্বাক্ষরকারী নাম: ………………………………… 
বয়স : ……………………………………………………… 
পিতা/স্বামী : ……………………………………………….. 
ঠিকানা : ……………………………………………………. 
এই মর্মে জানাচ্ছি যে আজ/গত …………………….. তারিখ ……………. সময় …………….জায়গা থেকে আমার নিম্নবর্ণিত কাগজ/মালামাল হারিয়ে গেছে। 
বর্ণনা : (যা যা হারিয়েছে) 
বিষয়টি থানায় অবগতির জন্য সাধারণ ডায়েরিভুক্ত করার অনুরোধ করছি। 
বিনীত 
নাম: 
ঠিকানা: 
মোবাইল নম্বর: